REGISTRAČNÍ ÚDAJE Titul Příjmení Jméno Vědecký titul Evidenční číslo lékaře ČLK (nečlenové uvedou 999) E-mail Telefon
Kongresový poplatek Člen RS ČLS JEP (minimálně 6 měsíců) - 2.000 KčOstatní - 3.000 KčDoprovod - 2.000 Kč
Přihlašuji se do specializačního (přeatestačního) kurzu: (výše uvedený kongresový poplatek + 1000,- Kč) 1. rok2. roknepřihlašuji se
Poznámka (nebo údaje o doprovodu)
INSTITUCE ZAMĚSTNAVATELE Název instituce Oddělení / klinika Adresa IČO DIČ
FAKTURAČNÍ ADRESA (pokud se liší od adresy zaměstnavatele) Název Adresa IČO DIČ
UBYTOVÁNÍ (Ibis Styles hotel Relax, Rožnov pod Radhoštěm) Typ ubytování bez ubytováníjednolůžkový pokoj za 1 noc 1700,- až 2,700 Kčjedno lůžko ve dvojlůžkovém pokoji za 1 noc 1000,- až 1,500 Kč
Chci být ubytován s Datum ubytování 27.-28.4.202528.-29.4.2025
AKTIVNÍ ÚČAST Autoři Název sdělení Navrhovaná délka (v minutách)